Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения у детей этой группы. Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию алкоголизма и наркоманий. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию СДВГ.
Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различные препараты. За рубежом с этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат, пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин. Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических средств для лечения этого состояния, в том числе среди препаратов ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными эффектами.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и методы исследования. Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней [ВОЗ, 1994] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV [1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев [ВОЗ, 1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены на две группы: 1 - с сочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 - с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное лечение

Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тесту Д.Векслера превышали 90), росто-весовые показатели находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета), психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей

1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla [1985].
3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание - корректурная проба в модификации Bourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест “кодирование” из методики Д.Векслера;
в) распределенное внимание - тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.

В открытом контролированном исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл. 1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного месяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначался один из ноотропов: 42 ребенка получали пептидергический препарат церебролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированный препарат инстенон. В группе сравнения 18 детям назначался сонапакс (производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принимал поливитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способы введения и периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное повышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения (M ± m)

С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование: непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке положительными результаты лечения считались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ: положительные эффекты

Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом - 48%, фенибутом - 50%, инстеноном - 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) - только у 10%. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов на протяжении времени.
Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам: “импульсивность-гиперактивность”, “проблемы поведения”, “тревожность”, “трудности обучения”, “психосоматические жалобы”. В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом - “проблемы поведения” и “тревожность”, сонапаксом - “импульсивность-гиперактивность” и “тревожность”.
В неврологическом статусе для пациентов с СДВГ были характерны негрубые нарушения в координаторной сфере: в 100% случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементы динамической атаксии, в 84% случаев - признаки статико-локомоторной недостаточности. Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники, справлялись с выполнением двух типов заданий методики M.B.Denckla: на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую части исследования были у детей с СДВГ достоверно хуже (более высокими), чем у здоровых сверстников. Это обусловливалось значительным числом ошибок, наличием пошатывания, тенденции к использованию вспомогательных установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие. В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечались гиперметрия, дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений, сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений.
На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдались отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методики M.B.Denckla в группах, прошедших курс церебролизина, пирацетама и инстенона (табл. 3). Значительное улучшение балльной оценки за задания на ходьбу и равновесие регистрировалось после лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробы на чередование движений - церебролизином, пирацетамом и инстеноном. В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качества выполнения этих заданий; у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс, отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый из двух разделов методики не претерпели достоверных изменений.
Положительным влиянием на поддерживаемое внимание обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся при лечении церебролизином и инстеноном. В группах пациентов, прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалось достоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста “кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленного внимания. Изучение показателей распределенного внимания также позволило установить их положительную динамику: в группах детей с СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон, заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа. В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированные при исследовании внимания в день 0, оставались практически неизменными ко дню 30.
Обобщенные данные по оценке влияния изученных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти представлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с СДВГ. Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительной памяти - пирацетам и церебролизин. Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамины не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ.
Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельно без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 (5%) случаях (1 - учащение головных болей, 1 - трудности засыпания), пирацетамом - в 1 (4%) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом - в 2 (10%) случаях (1 - нарастание эмоциональной лабильности, 1 - беспокойный сон) и инстеноном - в 2 (9%) случаях (1 - появление эмоциональной лабильности и головной боли, 1 - то же с возникновением болей в животе). В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с СДВГ (28%) родители отметили появление психической заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно или значительно выраженные, и потребовали снижения дозы этого препарата. В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина (сонапакса) при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическая эффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов [Spencer T. и соавт., 1996; Findling R.L. и соавт., 1998]. В связи с этим его применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для лечения формами СДВГ, в частности сопровождающимися стойкими нарушениями поведения.
Динамика электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей с СДВГ в процессе лечения ноотропами. До и после курса лечения ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 человек) повторно проводилось ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в соответствии с приведенными выше критериями индивидуальной оценки эффективности лечения).
Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленноволновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роландического ритма.
Выводы. Результаты настоящего исследования показывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50-60% детей с СДВГ. Важно отметить то, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практически не наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препаратов этой группы.
Изменения биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапии по данным клинического и психологического обследования. После лечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновой активности, пароксизмальной активности, медленного роландического ритма.