Апластические анемии.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Апластическая анемия – состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием
наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,
химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных
средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион),
хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов
(б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана,
хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от
воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты)
возникает всегда при достаточно большой дозе, других – проявляется
индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности
к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть
связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится,
например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию
(в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и
1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной
чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным
веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных
членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях
вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения
кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения
апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,
вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что
было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом
Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны.
Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки
костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано,
что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных
колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и
пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть
поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует
восстановление кроветворения у больных после трансплантации им
алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки.
Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для
развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения –
первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих
клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.
Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические
механизмы неодинаковы.

Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может
начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь
развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности
цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных
покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области
сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении,
наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках,
кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием
нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии,
инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками
аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация
гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с
относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного
исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и
макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных),
число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови
нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде
случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР
составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку
продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор
эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно
увеличена до 40 – 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то
она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто
обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные
и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного
костного мозга.

При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через
несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и
ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.

Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в
возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга
и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:
задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,
гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее
выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается
склонность к развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают
при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка
апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве
эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то
вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом
необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в
костномозговом пунктате большого количества бластных клеток
свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного
материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного
мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом
лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости;
уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой
ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса
или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество
мегакариоцитов в костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии
основывается на отсутствии при апластической анемии признаков
внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического
синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями.
Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного
имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть
причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные
трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и
геморрагиях – переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора).
При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра
действия.

Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного
мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста,
особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни
(уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л,
количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток
костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии
подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие
заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта –
в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни –
отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает
через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается
сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами
(неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный
глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что
позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту
отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно
назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как
подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин
отечественного производства вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15
раз.